Brontekst bekijken van Jaargang 12, nr. 01, Januari 2004:Bestel

{{sys:terug|pagina=Kroetwes:{{sys:titeldeel|segment=1|veld=-2}}}}
<emailform>
{| {{sys:tabel:geen rand}}
|colspan=2|{{sys:tekst|id=titel|grootte=20|kleur=606060|breedte=auto|tekst=Bestelling “De Kroetwès”}}
|-
|colspan=2|{{sys:tekst|id=publicatie|grootte=14|kleur=000000|breedte=auto|tekst={{sys:titeldeel|segment=1|veld=0}} kosten  € 5,00}}
|-
|colspan=2|{{sys:tekst|id=verzendkosten|grootte=11|breedte=auto}}
|-
|colspan=2|<emailform Bestelling="Jaargang 11, nr. 01, Januari 2004"  /><br>
|-
| *Naam 
|<emailform Naam=40 verplicht/> 
|-
| *Straat en huisnummer 
|<emailform Straat=40 verplicht/> 
|-
| *Postcode 
|<emailform Postcode=6 verplicht/> 
|-
| *Woonplaats
|<emailform Woonplaats=10 verplicht/>
|-
| *Land 
|<emailform Land=30 verplicht/> 
|-
| Tel 
|<emailform Telefoon=14 /> 
|-
| Mobiel 
|<emailform Mobiel=14 /> 
|-
| *Email: 
|<emailform Email=40 verplicht/> 
|-
| Opmerkingen
| <emailform Opmerkingen=40x8 />
|-
|colspan="2" align="center" | <emailform submit="Stuur bestelling in" />
|-
|colspan="2" align="center" |{{sys:tekst|grootte=11|cursief=ja|breedte=auto|tekst=''De met * gemerkte items zijn verplicht''}}
|}
</emailform>